Verhaltenstherapeutischer Fragebogen für Hundebesitzer

Bitte beantworten Sie alle Fragen gründlich. Dann können wir die Zeit in der Konsultation optimal nutzen. ACHTUNG: Der Fragebogen lässt sich nicht zwischenspeichern! Bitte füllen Sie den Fragebogen in einem Rutsch aus und drücken Sie danach auf „Absenden“

Name (Halter) *

Vorname

Nachname

Beruf des Halters

Straße / Hausnummer *

PLZ / Ort *

Telefon *

E-Mail *

Haustierarzt *

Darf an den Haustierarzt eine Rücküberweisung erfolgen? *

Ja,
Nein

Die Rücküberweisung enthält Befunde, Verdachtsdiagnosen, den Trainingsplan sowie -wenn nötig- Empfehlungen zu weiteren Untersuchungen und Medikamenten. Clicken Sie "Ja" können diese bei ihrem Haustierarzt erhalten. Clicken Sie "Nein" an wird kein Bericht erstellt.

Name (Hund) *

Rasse/Mischung *

Haarkleid/Farbe

Geschlecht *

Geburtsdatum Hund (TT/MM/JJ)

Im Besitz seit (TT/MM/JJ)

Kastriert/Sterilisiert *

Ja,
Nein

Falls ja, wann und aus welchem Grund?

Bitte hier auch eintragen wenn Verhaltensänderungen nach dem Eingriff auftraten?

Gewicht in kg

Chipnummer/Tattoo

Haftpflichtgesellschaft

Beschreiben Sie das Problem in einem Satz: *

Dieses Feld ist auf 150 Zeichen beschränkt.

Beschreiben Sie das Problem genauer *

Beschreiben sie einen konkreten Einzelfall. Was ist kurz vorher passiert, wie war Mimik und Bewegung des Tieres, wie reagierten Sie auf das Verhalten, wie reagierte der Hund:

Wann ist das Problem zum ersten Mal aufgetreten (Zeitpunkt, Situation)? *

Warum möchten sie (erst) jetzt etwas wegen dem Problem unternehmen? *

Beschreiben sie kurz warum nun der Leidensdruck so groß geworden ist, dass sie jetzt reagieren möchten. Wenn das Verhalten schon einige Zeit besteht, auch gerne hier schreiben warum es bisher aushaltbar war.

Sind Behörden beteiligt ( Polizei, Ordnungsamt, Gericht)? *

Ja,
Nein

Wenn ja, bitte bringen sie alle behördlichen Unterlagen zum Termin mit.

Wie häufig tritt das Problem auf ?

Was glauben Sie denkt/fühlt der Hund dabei ?

Welche Ziele haben Sie mit dem Hund? *

Möchten sie Hundesport machen, einen Hundeführerschein ablegen, ihn zum Rettungshund ausbilden, soll er als Therapiebegleithund arbeiten...

Was passiert unmittelbar bevor ein Problemverhalten auftritt: (Körperhaltung des Hundes, anderer Beteiligter, Geräusche, ...)

Sind unmittelbare Auslöser für das Problem bekannt, (Bsp. Veränderungen im Haushalt)?

Ist das Problem immer gleich ausgeprägt? Falls nicht, wie hat es sich im Laufe der Zeit verändert:

Welche Menschen oder Tiere sind beteiligt?

Wie haben Sie spontan darauf reagiert ?

Wie hat der Hund auf Ihr spontanes Verhalten reagiert?

Welche Maßnahmen (Hundeschule/Training) wurden längerfristig angewandt mit welchem Resultat *

Bitte hier das Alter des Hundes zu dem Zeitpunkt, die Hundeschule und die Menge der absolvierten Trainingseinheiten nennen. Gerne auch die Verhaltensveränderungen während oder nach dem Training

Welche Trainingstechnik verwenden sie Aktuell? *

Wie Schätzen sie den Grundgehorsam ihres Hundes ein ( Schulnotensystem:1 Sehr Gut- 6 Ungenügend)? *

Hatten Sie und /oder die anderen Mitglieder Ihres Hauses früher Tiere?

Falls ja wie viele und welche Rassen:

Warum haben Sie sich für einen Hund dieser Rasse entschieden?

Wo haben Sie Ihren Hund gekauft?

Bspw. Züchter, Privat, Tierschutz... Was wissen Sie über den Vorbesitzer/Züchter:

Was wissen Sie über die Wurfgeschwister Ihres Hundes?

Leben Sie in einer Wohnung/Haus, ca. wie viel m² : Wie viele Zimmer sind für den Hund zugänglich?

Gibt es einen Garten. Ist dieser eingezäunt.

Ist der Hund unbeaufsichtigt im Garten, wenn ja wie lange pro Tag?

Wie lange ist er täglich allein?

Hat der Hund einen Zwinger, eine Schlafbox oder Homekennel? Wenn ja, wie viel % des Tages ist er dort?

Hat Ihr Hund Lieblingsplätze?

Wenn ja, hat er sich den Platz selber ausgesucht? Wie viel Prozent des Tages verbringt der Hund auf diesen Plätzen? (Bsp: Körbchen 40 %)

Hat der Hund Vorlieben für bestimmte Räume im Zusammenhang mit bestimmten Personen?

Hat der Hund einen Rückzugsplatz, an dem ihn niemand stört?

Gibt es andere Haustiere, die im Haushalt mit leben?

Wenn ja, wie ist das Verhältnis der Tiere untereinander? Sind kranke Tiere darunter?

Welche Personen leben mit dem Hund? Haben Sie Kinder, falls ja wie alt?

Wer beschäftigt sich mit dem Tier?

spazieren gehen, spielen, bürsten...

Wie viele Spaziergänge hat der Hund täglich?

Wie lange sind die Spaziergänge?

Wie lange ist er dabei ohne Leine Bsp.: 7.00 Uhr 10 Minuten an der Leine danach 30 Minuten ohne Leine.

Welches Futter bekommt der Hund?

Bitte Produktname und Konsistenz angeben. Gibt es Leckerbissen zwischendurch, falls ja welche.

Durch wen, wann und wie oft wird der Hund gefüttert?

Welche Erkrankungen hat Ihr Hund. Bekommt Ihr Hund Medikamente?

Lässt sich der Hund gerne und überall kraulen? Wer beendet eine Kraulphase?

Hat es massive Veränderungen in Ihrem Haushalt gegeben, seit Sie den Hund haben?

Spielt jemand mit Ihrem Hund, wenn ja, wer spielt, wie oft/ wie lange am Tag? Beschreiben Sie gerne ein typisches Spiel. Sind diese Spiele rau oder Sanft? gibt es manchmal Kratzer auf der menschlichen Haut?

Mit welchem Spielzeug spielt Ihr Hund gerne?

Wer beginnt das Spiel, wer beendet es?

Wie reagiert Ihr Hund auf die Annäherungsversuche von anderen Hunde Spielt Ihr Hund mit anderen Hunden?

Durch wen und wie oft wird der Hund gebürstet, lässt er sich problemlos bürsten?

Kommt Ihr Hund und stößt Sie oder andere mit der Schnauze an? Wenn ja wie oft am Tag?

Wer beginnt Sozialkontakte, wer beendet sie?

Wie reagiert der Hund auf Besuch im Haus?

Wie reagiert der Hund auf Annäherungsversuche fremder Menschen beim Spaziergang?

Wie begrüßt Sie der Hund, wenn Sie nach Hause Kommen?

Datenschutz *

Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung.

Datenschutzerklärung in einem neuen Fenster öffnen

Kostenübernahme *

Ich bin mir bewusst, das eine verhaltenstherapeutische Beratung kostenpflichtig ist. Genaue Kosten siehe Preisliste .
Ich bin einverstanden, das vereinbarte Termine, die nicht wahrgenommen werden können , mindestens 24 Stunden vorher abzusagen sind. Bei nicht rechtzeitig abgesagten Terminen erfolgt Teilberechnung der Konsultation und der Anfahrt.

Preisliste in einem neuen Fenster öffnen

Ich habe den unten dargestellten Kostenplan gelesen. DATUM & UNTERSCHRIFT (VOR- und NACHNAME EINTIPPEN) *

Kostenplan (Stand 2021):

Abrechnung: Verhaltenskonsultation (90 Minuten): 290 €
Inhalt der Verhaltenskonsultation: Bearbeitung des eingesendeten Fragebogens,
Beurteilung etwaiger Laborwerte, Konsultation 90 min, Erstellung Ursachenliste und
Trainingsplan. Supervision per Telefontermin 14 Tage nach der Konsultation.
Rücküberweisung an Ihren Haustierarzt (wenn gewünscht).

Nicht im Betrag der Konsultation enthalten:
Anfahrt: Bei Hausbesuchen erfolgt Anfahrtsberechnung bitte erfragen sie die Kosten.
Zeitüberschreitungen: pro zusätzlich abgeschlossener Viertelstunde 25,00 €
Ausführlicher Bericht der Konsultation: 75,00 €

Mit meiner Unterschrift bestätige ich obige Angaben, erkläre mich einverstanden mit
den Vereinbarungen und stimme der Nutzung meiner oben genannten Daten zu.
Ich bin über Art. Umfang und Kosten der Verhaltenstherapie aufgeklärt worden und
wünsche die Behandlung entsprechend dieses Kostenplans.