Verhaltenstherapeutischer Fragebogen für Hundebesitzer

Bitte beantworten Sie alle Fragen gründlich. Dann können wir die Zeit in der Konsultation optimal nutzen. ACHTUNG: Der Fragebogen lässt sich nicht zwischenspeichern! Bitte füllen Sie den Fragebogen in einem Rutsch aus und drücken Sie danach auf “Absenden”

Name (Halter) *

Vorname

Nachname

Straße / PLZ / Ort *

Telefon *

E-Mail *

Haustierarzt *

Name (Hund) *

Rasse/ Mischung *

Geschlecht *

Kastriert/ sterilisiert /unkastriert

Falls ja, wann? aus welchem Grund? traten Verhaltensänderungen nach dem Eingriff auf?

Geburtsdatum (Hund)

Haarkleid / Farbe

Gewicht in kg

Chipnummer / Tattoo

Haftpflichtgesellschaft

Im Besitz seit *

Wann ist das Problem zum ersten Mal aufgetreten (Zeitpunkt, Situation): *

Beschreiben Sie das Problem in einem Satz: *

Wie häufig tritt das Problem auf:

Beschreiben Sie einen konkreten Einzelfall. *

Was ist kurz vorher passiert, wie war Mimik und Bewegung des Tieres, wie reagierten Sie auf das Verhalten, wie reagierte der Hund:

Was glauben Sie denkt/fühlt der Hund dabei

Sind unmittelbare Auslöser für das Problem bekannt, (Bsp. Veränderungen im Haushalt)

Ist das Problem immer gleich ausgeprägt? Falls nicht, wie hat es sich im Laufe der Zeit verändert:

Welche Menschen oder Tiere sind beteiligt:

Was passiert unmittelbar bevor ein Problemverhalten auftritt: (Körperhaltung des Hundes, anderer Beteiligter, Geräusche, ...)

Wie haben Sie spontan darauf reagiert

Wie hat der Hund auf Ihr spontanes Verhalten reagiert:

Welche Maßnahmen (Hundeschule/Training) wurden längerfristig angewandt mit welchem Resultat *

Welche Trainingstechnik verwenden sie Aktuell? *

Wie Schätzen sie den Grundgehorsam ihres Hundes ein ( Schulnotensystem:1 Sehr Gut- 6 Ungenügend)? *

Hatten Sie und /oder die anderen Mitglieder Ihres Hauses früher Tiere?

Falls ja wie viele und welche Rassen:

16. Warum haben Sie sich für einen Hund dieser Rasse entschieden:

18. Wo haben Sie Ihren Hund gekauft (Züchter, Privat, Tierschutz...) Was wissen Sie über den Vorbesitzer/Züchter:

19. Was wissen Sie über die Wurfgeschwister Ihres Hundes:

20. Leben Sie in einer Wohnung/Haus, ca. wie viel m² : Wie viele Zimmer sind für den Hund zugänglich:

21. Gibt es einen Garten. Ist dieser eingezäunt.

22. Ist der Hund unbeaufsichtigt im Garten, wenn ja wie lange pro Tag:

23. Wie lange ist er täglich allein:

24. Hat der Hund eine Box oder Homekennel? Wenn ja, wie viel % des Tages ist er dort?

25. Hat Ihr Hund Lieblingsplätze? Hat er sich den Platz selber ausgesucht? Wie viel Prozent des Tages verbringt der Hund auf diesen Plätzen? (Bsp: Körbchen 40 %)

26. Hat der Hund Vorlieben für bestimmte Räume im Zusammenhang mit bestimmten Personen:

27. Hat der Hund einen Rückzugsplatz, an dem ihn niemand stört:

28. Gibt es andere Haustiere, die im Haushalt mit leben. Wie ist das Verhältnis der Tiere untereinander:

29. Falls andere Tiere vorhanden, sind Kranke darunter?

30. Welche Personen leben mit dem Hund? Haben Sie Kinder, falls ja wie alt?

31. Wer beschäftigt sich mit dem Tier (spazieren gehen, spielen, bürsten)

32. Wie viele Spaziergänge hat der Hund täglich?

33. Wann und wie lange sind die Spaziergänge. Wie lange ist er dabei an der Leine oder frei Bsp.: 7.00 Uhr 10 Minuten an der Leine

34. Welches Futter bekommt der Hund (Bitte Sorte und Konsistenz) ?Gibt es Leckerbissen zwischendurch, falls ja welche und wann:

35. Durch wen, wann und wie oft wird der Hund gefüttert:

36. Welche Erkrankungen hat Ihr Hund. Bekommt Ihr Hund Medikamente:

37. Lässt sich der Hund gerne und überall kraulen? Wer beendet eine Kraulphase:

38. Hat es massive Veränderungen in Ihrem Haushalt gegeben, seit Sie den Hund haben:

39. Spielt jemand mit Ihrem Hund, wenn ja, wer spielt, wie oft/ wie lange am Tag? Beschreiben Sie gerne ein typisches Spiel. Sind diese Spiele rau oder Sanft? gibt es manchmal Kratzer auf der menschlichen Haut?

40. Mit welchem Spielzeug spielt Ihr Hund gerne:

41. Wer beginnt das Spiel, wer beendet es:

42. Wie reagiert Ihr Hund auf die Annäherungsversuche von anderen Hunde Spielt Ihr Hund mit anderen Hunden?

43. Durch wen und wie oft wird der Hund gebürstet, lässt er sich problemlos bürsten:

44. Kommt Ihr Hund und stößt Sie oder andere mit der Schnauze an? Wenn ja wie oft am Tag:

45. Wer beginnt Sozialkontakte, wer beendet sie:

46. Wie reagiert der Hund auf Besuch im Haus:

47. Wie reagiert der Hund auf Annäherungsversuche fremder Menschen beim Spaziergang:

48. Wie begrüßt Sie der Hund, wenn Sie nach Hause Kommen:

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Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung.

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Kostenübernahme *

Ich bin mir bewusst, das eine verhaltenstherapeutische Beratung kostenpflichtig ist. Genaue Kosten siehe Preisliste .

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Ich habe den unten dargestellten Kostenplan gelesen. DATUM & UNTERSCHRIFT (VOR- und NACHNAME EINTIPPEN) *

Kostenplan (Stand 2021):

Abrechnung: Verhaltenskonsultation (90 Minuten): 290 €
Inhalt der Verhaltenskonsultation: Bearbeitung des eingesendeten Fragebogens,
Beurteilung etwaiger Laborwerte, Konsultation 90 min, Erstellung Ursachenliste und
Trainingsplan. Supervision per Telefontermin 14 Tage nach der Konsultation.
Rücküberweisung an Ihren Haustierarzt (wenn gewünscht).

Nicht im Betrag der Konsultation enthalten:
Anfahrt: Bei Hausbesuchen erfolgt Anfahrtsberechnung bitte erfragen sie die Kosten.
Zeitüberschreitungen: pro zusätzlich abgeschlossener Viertelstunde 25,00 €
Ausführlicher Bericht der Konsultation: 75,00 €

Mit meiner Unterschrift bestätige ich obige Angaben, erkläre mich einverstanden mit
den Vereinbarungen und stimme der Nutzung meiner oben genannten Daten zu.
Ich bin über Art. Umfang und Kosten der Verhaltenstherapie aufgeklärt worden und
wünsche die Behandlung entsprechend dieses Kostenplans.